Einwilligungserklärungen
Wenn Kind über 16 Jahre – das Kind willigt selbst ein:
Ich willige ein, dass die KinDerma GmbH, Fasanenstraße 68, 10719 Berlin meine personenbezogenen Daten einschließlich Gesundheitsdaten zum Zweck des Abschlusses eines Behandlungsvertrags mit der Privatpraxis Dr. med. Tatjana Braun verarbeitet. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten auf Servern in den Vereinigten Staaten von Amerika verarbeitet werden. Ich weiß, dass die Vereinigten Staaten von Amerika nicht über ein angemessenes Datenschutzniveau gemäß den europäischen Datenschutzstandards verfügen und nur begrenzte Möglichkeiten für europäische Bürger bestehen, um Maßnahmen staatlicher US-Behörden überprüfen zu lassen.
Meine Einwilligung ist freiwillig und jederzeit widerruflich. Hierfür genügt eine E-Mail an info@little-skindoctor.de. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung jedoch nicht berührt. Ohne meine Einwilligung kann ich die Leistungen der KinDerma GmbH nicht in Anspruch nehmen. Weitere Informationen zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten finde ich in den Datenschutzhinweisen.
Wenn Kind unter 16 Jahre – Eltern willigen für Kind ein:
Ich/wir willige/n ein, dass die KinDerma GmbH, Fasanenstraße 68, 10719 Berlin die personenbezogenen Daten einschließlich Gesundheitsdaten meines/unseres Kindes zum Zweck des Abschlusses eines Behandlungsvertrags mit der Privatpraxis Dr. med. Tatjana Braun verarbeitet.
Ich/wir willige/n ein, dass die personenbezogenen Daten auf Servern in den Vereinigten Staaten von Amerika verarbeitet werden. Ich/wir weiß/wissen, dass die Vereinigten Staaten von Amerika nicht über ein angemessenes Datenschutzniveau gemäß den europäischen Datenschutzstandards verfügen und nur begrenzte Möglichkeiten für europäische Bürger bestehen, um Maßnahmen staatlicher US-Behörden überprüfen zu lassen.
Meine/unsere Einwilligung ist freiwillig und jederzeit widerruflich. Hierfür genügt eine E-Mail an info@little-skindoctor.de. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung jedoch nicht berührt. Ohne meine/unsere Einwilligung können die Leistungen der KinDerma GmbH nicht in Anspruch genommen werden. Weitere Informationen zur Verarbeitung personenbezogener Daten finde/n ich/wir in den Datenschutzhinweisen.
Wenn Patient über 18 Jahre – Patient willigt selbst ein:
Ich willige ein, dass die KinDerma GmbH, Fasanenstraße 68, 10719 Berlin meine personenbezogenen Daten einschließlich Gesundheitsdaten zum Zweck des Abschlusses eines Behandlungsvertrags mit der Privatpraxis Dr. med. Tatjana Braun verarbeitet.
Ich willige ein, dass die personenbezogenen Daten auf Servern in den Vereinigten Staaten von Amerika verarbeitet werden. Ich weiß, dass die Vereinigten Staaten von Amerika nicht über ein angemessenes Datenschutzniveau gemäß den europäischen Datenschutzstandards verfügen und nur begrenzte Möglichkeiten für europäische Bürger bestehen, um Maßnahmen staatlicher US-Behörden überprüfen zu lassen.
Meine Einwilligung ist freiwillig und jederzeit widerruflich. Hierfür genügt eine E-Mail an info@little-skindoctor.de. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung jedoch nicht berührt. Ohne meine Einwilligung können die Leistungen der KinDerma GmbH nicht in Anspruch genommen werden. Weitere Informationen zur Verarbeitung personenbezogener Daten finde ich in den Datenschutzhinweisen.
Einwilligung Behandlungsvertrag
Ich/wir begehre/n auf ausdrücklichen eigenen Wunsch die Durchführung einer dermatologischen Behandlung durch die Privatpraxis Dr. med. Tatjana Braun zugunsten meines/unseres Kindes bzw. mir selbst. Mir/uns ist bewusst, dass telemedizinischen Leistungen Beschränkungen ausgesetzt sind und es erforderlich ist, dass ich/wir korrekte, umfassende und wahrheitsgemäße Angaben machen sowie Ablichtungen der betroffenen Hautpartien einreichen. Dabei verstehe ich/wir, dass eine telemedizinische Beratung und Behandlung einen Arztbesuch vor Ort nicht ersetzt und eine telemedizinische Behandlung von akuten Notfällen nicht möglich ist.
Zustimmung zum Abschluss der abweichenden Vereinbarung nach § 2 GOÄ
Ich/wir stimmen zu, dass mit der Privatpraxis Dr. med. Tatjana Braun, vertreten durch Dr. med. Tatjana Braun eine von den Gebührensätzen der GOÄ abweichende Vereinbarung gem. § 2 GOÄ geschlossen wird. Ich/wir bin/sind mir/uns im Klaren darüber, dass mit der Pauschale in Höhe von 39,00 EUR unter Abweichung der GOÄ-Ziffer 1 („Beratung, auch telefonisch“) und der GOÄ-Ziffer 5 („symptombezogene Untersuchung“) bei Ansatz eines Steigerungssatzes von 2,3 von den Vorgaben der GOÄ in zulässiger Weise erhöhend abgewichen wird. Mir/uns ist bekannt, dass ich/wir die ärztlichen Leistungen privat zu bezahlen habe/n und dass ich/wir gegenüber den Erstattungsstellen keinen Anspruch auf Kostenerstattung oder Kostenbeteiligung habe/n.